免疫吸附疗法临床治疗痛风的操作及护理总结
摘要 通过用免疫吸附疗法对46例痛风患者的治疗，总结出：1.防止治疗中的并发症;2.保证血路通畅;3.防止破膜与溶血;4.根据成分参数改变血浆经过吸附柱的流速与时间;5.利用负压作用回血浆;6.防止交叉感染等护理要点。该技术的护理工作仍在不断的总结完善中。
关键词 IA免疫吸附 治疗 痛风临床治疗 护理
IA免疫吸附(Immunoadsorption简称IA)技术是近年来医学发展的成就。本技术是通过体外循环选择性的清除血液中的致病物质达到治疗效果。主要是对血脂和自身抗体的清除以治疗心脑血管疾病和自身免疫性疾病。本院引进免疫吸附疗法至今已治疗了数千例痛风患者，取得了很好的治疗效果，现将该治疗技术的操作及护理要点报告如下。
1 资料与方法
1.1 观察对象
2016年7月至今我院收治了46例患者。其中做IA免疫吸附治疗的患者有36例，男7例，女29例;年龄13-68岁，平均年龄34岁;诊断为系统性红斑狼疮55例，重症肌无力8例，IgA肾炎7例。做血脂吸附治疗的患者有10例，均诊断为高血脂症;男6例，女4例;年龄在34-69岁，平均年龄在53岁。
1.2使用机器
本院引进的IA免疫吸附系统包括两大部件：血浆分离系统(PEM10)和蛋白AIA免疫吸附/血脂吸附系统(GITEM10)。PEM10是建立体外循环的血管通路和分离血浆路及回血浆路，GITEM10是监视和控制体外清除血浆成分的治疗。
1.3 方法
给患者用16mm*25mm的带孔回转针穿刺动、静脉，建立体外循环血路，待体外循环10min血浆分离出后打开分离器旁路，使分离的血浆通过出浆泵引出进入蛋白 <吸附柱/血脂吸附柱，吸附柱有两个，可交替工作—再生—再工作，反复进行，直到使要清除的物质达到治疗标准。
2.护 理
2.1治疗前的准备
血管通路的准备 保留好将用于治疗的动静脉血管，不在该处穿刺、输液或抽血。若患者血管条件太差，可行股静脉穿刺或颈静脉穿刺。血液抗凝剂用肝素钙注射液，首次剂量为0.8-1mg/KG，治疗中追加10mg/h。
2.2 机器的准备
机器上各管路的位置要求安装正确，尤其是有小关卡的地方，前后位置不能颠倒;紫外线、红外线监测管不能用手摸，要保持清洁无异物。利用pH电极监测pH值，洗脱液pH值为2.2，缓冲液pH值为7.0。血浆探测器A、B管的红外线监测和紫外线监测的精密度要求很高，在患者上机前各探测器要校准，以保证吸附质量。
2.2心理护理
由于免疫吸附疗法是新技术，了解的人不多，而做IA免疫吸附治疗的病种多是一些免疫性疾病，在临床上治疗效果不佳，患者多带有疑虑，思想负担很重。而去脂疗法的患者大多是高血脂症，有些还没有明显症状，带有保健性质，对体外循环有些恐惧。所以我们针对患者各自的特殊情况做好心理护理，耐心解释免疫吸附疗法治疗的过程、作用及可能发生的反应，使患者消除紧张感，愉快地接受治疗。
2.3 密切观察病情变化
密切观察生命体征的变化，每30min测量1次血压，并随时询问患者。经过2年的实践，我们认为主要会出现以下几种情况：
(1)使用血浆抗凝剂的副作用：分离出的血浆用2.2%枸橼酸钠抗凝，以血浆流量的8%-10%进入循环。本组治疗中出现该现象的有3例，占总人数的6.5%。枸橼酸钠入体内的副作用通常表现为四肢、口唇麻木，血压偏低。这是由于枸橼酸钠入血中引起低血钙症，所以给予葡萄糖酸钙静推，血压偏低者同时将血流量减小并给予生理盐水静滴，症状自会消失。为了防止副作用的产生，我们在2.2%枸橼酸钠入体内400-500ml时常规给予葡萄糖酸钙静推，副作用的发生明显减少。
(2)过敏反应：有少数患者对血脂吸附柱中的抗LDL抗体(羊蛋白)过敏，46例患者中过敏反应有2例，占4.3%。-例患者上机后15min表现为寒战发热，给予抗过敏药物静推后好转。另-例患者上机后20min出现严重过敏反应，表现为胸闷、憋气，血压骤降，立即回血中断治疗，给予抗过敏，升压处理后好转。此例患者未再行去脂疗法。为了防止过敏反应的发生，我们在上机前先询问患者有无过敏史，若无过敏史上机后5min内常规给予抗过敏药物静推，效果甚佳。
2.4保证血路通畅
治疗过程中注意观察针眼有无渗血漏血，静脉压及动脉压的变化，以保证血路畅通，治疗顺利进行。(1)动脉流量必须充足通畅，维持在100-150ml/min。若血流量不足时管道内有气泡，管路会抽动，主要由两种情况引起：1.动脉穿刺针漏出血管，可调整穿刺针的角度改善流量，若得不到改善，须另行穿刺。2.血压下降时血容量不足，对血流量也有影响。此时可将血流量减小并积极升压处理，待血压回升，血流量自会改善。(2)观察静脉压的变化。静脉压增高主要由两种情况引起：1.静脉穿刺针漏出血管，必须重新穿刺。2.血路出现梗阻，可加大肝素剂量或用生理盐水冲洗血路。若管路出现凝块，必须更换新管路;若穿刺针有梗阻，须换新针重新穿刺，避免凝块进入体内。
2.5防止破膜与溶血
(1)防止血浆分离器破膜，选择膜面积≥0.3m的血浆分离器，治疗过程中跨膜压(TMP)<120mmHg。若使用膜面积太小的血浆分离器或治疗中跨膜压过大，就易使膜破裂，红细胞漏出膜外，呈洗肉水样改变。此时只有及时更换血浆分离器，以保证血浆分离。
(2)防止溶血：溶血是由于血浆分离器的TMP过大使血球吸附到纤维膜上导致破裂引起的。TMP主要受动脉压、静脉压，滤液侧压的影响，所以我们从以下几点预防溶血的发生。1.保证血路通畅。在实践中我们总结出：当动静脉通路接好后，让其循环一段时间，待血浆充分分离出来，同时也可观察血流量是否充足。2.使滤液侧压保持在正常水平。当滤液侧压<0时，可相应增高血流量，减少血浆量;当滤液侧压>0时，则相应减少血流量，增高血浆流量，通常血浆流量不能大于血流量的1/3。溶血是由于红细胞破裂，血红蛋白溶入血中，呈酱油样改变。此时可按上述方法处理，同时让缓冲液快速进入吸附柱冲洗，避免血红蛋白停留在吸附柱中影响吸附质量。
2.6根据成分参数，改变血浆经过吸附柱的流速与时间
在做蛋白AIA免疫吸附时，成分参数是个很重要的治疗依据。患者上机后通常治疗血浆流速为20ml/min，经过一个吸附柱的循环时间 为7-10min。在吸附过程中，根据成分参数，即吸附出的抗体成分由电脑测定出来的指数(≤100)来确定流速与时间。参数越高说明吸附越饱和，当参数降低时，可加大血浆流速(≤50ml/min)，甚至加大经过吸附柱的循环时间，使血浆中的抗体充分得到吸附，以加强治疗效果。
2.7利用负压作用回血浆
在回血浆过程中，血浆分离器内的血浆容易丢失。在实际操作中我们发现利用物理负压作用可大大减少血浆的丢失。将血浆分离器倒置，加大出浆流速，减慢血流速，并打开血浆分离器旁路上的盖子，利用空气负压与出血浆比入血浆少的原理，将血浆分离器中的血浆也回入血中，可减少血浆的损失。
2.8防止交叉感染
(1)进行IA免疫吸附治疗的患者有高度的选择性。必须经实验室监测排除甲、乙、丙、丁、戊、庚肝炎病毒，爱滋病病毒及梅毒感染。
(2)使用一次性管道及血浆分离器。
(3)治疗结束后用强酸的专用洗脱液8000-10000ml冲洗，蛋白 A吸附柱以硫柳汞冲洗灭菌后保存;血脂吸附柱以叠氮钠冲洗灭菌后保存。
(4)若病情急需治疗但患有传染病的患者，选择一次性吸附柱或专人专柱隔离治疗。
2.9其他
治疗结束后患者的动静脉针眼以纱布加压压迫4h，防止渗血，留观1d。吸附出的废液及一次性消耗材料高压焚烧妥善处理。
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