痛风性关节炎外科治疗进展
摘要：痛风最常见的发病部位为关节，目前治疗痛风性关节炎最为直接有效地方法为外科手术。常规外科手术能够有效地清除痛风结晶，但是创伤大。关节镜在治疗急慢性痛风及并发骨性关节炎期均有较好疗效，且可以在关节镜下使用钬激光、钻孔、微骨折、软骨移植和打磨成形术来切除病变组织和修补软骨。关节置换术是目前治疗晚期痛风性关节炎最为有效的治疗手段。
关键词：摘风性关节炎;传统手术;关节镜;关节置换
痛风一词起源于拉丁文(gutta)，意为“一滴”侵害衰弱关节的恶性体液…。痛风是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢紊乱，和(或)尿酸排泄减少所引起的一组疾病，它是由尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织所致的一种或多种病变的临床综合症状。痛风的临床特点为高尿酸血症、特征性反复发作的急性单关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形，严重者可导致骨关节病变和骨关节活动障碍与畸形。近年来，随着人们生活水平的提高，痛风的患病率呈逐渐增高的趋势。痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状，亦是痛风的最基本的类型，当痛风累及大关节(如膝关节)时会明显影响患者的生活质量。目前，痛风性关节炎尚无根治的办法，但是及时有效的早期治疗可有效减少痛风的发作，使病情逆转。现对痛风性膝关节炎的治疗尤其是痛风累及到膝关节时的外科治疗予以综述。
1传统手术
痛风性关节炎时血中尿酸盐结晶沉积于关节的软骨、滑囊、关节周围的韧带、腱鞘，以及皮下组织等处，形成痛风结节，是痛风的主要病理基础。受累关节及痛风石内存在大量尿酸盐结晶，构成了体内尿酸盐结晶的储存库，引起长期反复发病，必然造成体内多关节受累，多病灶形成，引起广泛的关节破坏。上述病理过程很难通过单纯内科疗法得以控制。为降低体内尿酸总量，防止关节和软组织进一步破坏，矫正畸形，保留和改善关节功能，宜采用手术治疗为主同时辅以必要的内科治疗的综合疗法治疗痛风性关节炎。手术原则为尽可能清除沉积于关节囊、周围软组织、肌腱、韧带、软骨上的痛风结晶，并且切除受侵蚀的关节囊、肌腱、软骨及骨端骨松质，大量5%碳酸氢钠溶液反复冲洗创面。对于受侵蚀的肌腱及腱周组织尽量保留，以防术后肌腱粘连;对于受损较重的指间关节可以行关节融合术;骨质有较多缺损的可以行病灶刮除植骨术。手术治疗痛风性关节炎的优点是，能较彻底地清除关节内沉积的痛风结石，减少体内的尿酸总量，可以避免痛风结石溶解入血引起痛风性关节炎的反复发作。手术治疗的缺点也非常明显。①大量地清除病理组织，如软骨、肌腱、关节囊、
韧带及周围软组织，对关节的创伤较大，较易造成关节的术后粘连，而且使关节功能明显受损，如果软骨清除过多还容易造成骨性关节炎。②因为清除范围很大，往往造成较多尿酸盐结晶重新溶解入血，造成术后的痛风急性发作川。③如果手术切除组织过少，关节内残留的痛风结晶较多时，又容易造成术后痛风结晶从伤口溢出，加上手术切口较大，组织条件差，极易造成术后伤口不愈合。所以，手术治疗对晚期痛风性关节炎患者的治疗较为合适，而且为了避免术后关节粘连及骨性关节炎还常常采用关节融合术：尤其老年人术后开始功能锻炼的时间比较晚，容易引发关节粘连。虽然，疼痛可以得到缓解，但是患者的生活质量得不到提高。
2关节镜治疗
关节镜技术是近年来迅速发展起来的一种微创外科技术，既可诊断又可治疗，在关节外科领域已获广泛应用。关节镜治疗痛风性关节炎的适应范围很广，对于急性发作的痛风性关节炎及反复发作的慢性痛风，都可以有效地缓解。其治疗原理在于：①关节内清理和大量的生理盐水冲洗，去除了致炎物尿酸盐结晶，同时去除了浑浊关节液中的大量白细胞和炎性介质。②滑膜刨削后炎症渗出减少。同时，关节镜下清理术具有延缓继发性骨关节病的作用，清理术去除了尿酸盐结晶，消除了尿酸盐结晶的机械磨损作用。
2.1急性期的治疗关节镜在治疗急性痛风性关节炎方面更是有着独特的优势：能早期明确诊断归1;镜下手术治疗可取得与秋水仙碱药物治疗相似的作用;对秋水仙碱治疗无效，或不能耐受其毒性反应的患者，是一个控制急性期发作的有效治疗方法;减轻关节软骨的损害，延缓晚期骨性关节炎的发生;可缩短急性期病程。相比较开放手术，关节镜治疗痛风性关节炎不仅可以达到开放手术的效果，而且损伤小、恢复快、可反复应用，术后可以及早进行功能锻炼，尤其对于老年人，可以尽可能避免手术造成的关节僵硬。
2.2慢性期的治疗对于慢性反复发作的痛风性关节炎，长期尿酸盐的侵蚀可导致骨、软骨和软组织破坏溶解，关节镜治疗慢性痛风性关节炎的目的在于：限度地保留上肢活动能力，维持下肢负重行走能力。关节镜治疗慢性痛风主要是在于对尿酸盐沉积物、增生肥厚的滑膜的尽量清除，加以大量的冲洗液体，有人建议冲洗液体。因
为附着在关节软骨和半月板上的尿酸盐难以用机械的方法清除，强行清除易损伤关节软骨和半月板，由于尿酸盐结晶属于尿酸，是一种弱有机酸，难溶于水，易溶于碱，尿酸在碱性环境中易转变为溶于水的尿酸盐，尿酸溶解度会增加10倍，而pH>6.5时，则具有溶石作用，所以，用NaHCO，或者其他碱性冲洗液作为关节镜手术时的冲洗液清除关节内的，甚至关节镜器械难以清除的尿酸盐结晶。但此法的安全性有待进一步研究。由于关节软骨和半月板无神经支配，附着在其上的尿酸盐可能不会引起疼痛，所以不一定要强行清除。
2.3并发骨性关节炎的治疗关节镜可以治疗痛风引发的骨性关节炎的原则是：广泛清理增生的滑膜、剥脱的软骨、不稳定的软骨片、修平软骨面、切除骨赘、摘除关节内游离体、修切破损的半月板、必要时髁间窝成型等。还有很多新的手术方式可以更有效地改善痛风性关节炎患者的症状，如钬激光[引及间充质干细胞刺激技术，其中包括钻孔、微骨折、软骨移植和打磨成形术]，它们的特点在于都是仅对软骨下骨表面的再塑型，创伤小，且全部可以在关节镜下完成，适用于较小的软骨缺损;自体骨软骨移植是治疗痛风性关节炎造成局限性软骨缺损的另一个方法;对于有软骨破坏伴有骨性关节炎患者可以行关节腔内注射透明质酸钠。有利于术后的恢复与减轻患者的疼痛症状。但是，前提条件都是痛风结晶尽可能多地清除干净，否则残留的痛风结晶过多会迅速地侵蚀修补的软骨，致使手术失败。
3关节置换术
痛风性关节可以发生全身多个关节，但是最常见的发病部位是膝关节，关节置换术治疗痛风性关节炎的手术适应证目前很少提及[2馏]，最多见的是患者由于膝关节活动受限而导致的残疾状态和对生活质量的不满，很少因为主诉疼痛而进行此类手术Ⅲ瑚J。痛风性关节炎晚期因尿酸盐结晶在关节及其周围组织中沉积引起慢性炎性反应，受累关节呈非对称性不规则肿胀、进行性强直、僵硬，以致受累关节持续性疼痛，广泛破坏并有较大皮下结节形成，终致病变关节畸形而丧失功能。开放手术及关节镜虽然可以清除关节中沉积的尿酸盐结晶，但是不能矫正关节的畸形和恢复关节的功能，因此全膝关节置换术是针对晚期痛风性膝关节炎最有效的治疗手段。总之，痛风性关节炎需要一个综合治疗，在坚持基础治疗及内科治疗的条件下，外科手术治疗痛风性关节炎是最行之有效的方法，尤其是利用微创技术，早期诊断及治疗痛风性关节炎，可以延缓甚至逆转痛风性关节炎的发展。关节镜技术是目前运用最多、使用范围最广的微创技术，关节镜治疗痛风性关节炎，具有创伤小、恢复快的优点，术后患者疼痛迅速缓解，大大缩短了疗程和住院时间，并能同期处理关节内伴随的其他病损，如半月板退变、软骨损伤等。但是，目前的外科手术治疗还很难完全地清除关节内的痛风结晶，利用一种安全有效的冲洗液来溶解关节腔内难以利用机械方法清除的痛风结晶是目前研究的热点，如果可以找到一种安全有效的冲洗液用于治疗痛风性关节炎，可以为临床上治疗痛风提供理论依据，为将来更好地治疗痛风性关节炎提供一种研究方法。
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